Meno:  Heslo: 
Registrácia |  Zabudnuté heslo
Login ⇓
“ Aktívny život bez zápalov a infekcií močových ciest “
Urológ radí
Pýtajte sa
Časopis Helios
Žiadajte bezplatne

Vyklepávanie

„Vyklepávanie mechúra,“ resp. vyprázdňovanie močového mechúra vyvolaním mikčného reflexu a jeho riziká

 

V odbornej literatúre nie je veľké množstvo informácií o reflexnom vyprázdňovaní močového mechúra, aj keď je táto technika dlhodobo známa. Zavedenie vyprázdňovania mechúra čistou intermitentnou katetrizáciou nahradilo sporné postupy ako vytláčanie mechúra Crédeho hmatom, močenie brušným lisom alebo navodzovanie mikcie reflexne, najčastejšie poklopom na podbruško. V tomto článku uvádzam odborné údaje publikované predovšetkým medzinárodnou spoločnosťou pre kontinenciu (International Continence Society - ICS). Tá v určitých časových intervaloch (napr. roky 2001, 2004, 2008) publikuje závery medzinárodnej konferencie o inkontinencii (International Consultation on Incontinence). V častiach o manažmente neurogénnej inkontinencie moču je uvádzaná aj problematika reflexného močenia. Ďalším zdrojom informácií bolo repetitórium nakladateľstva Triton.

 

Klasifikácia podľa ICS rozdeľuje dysfunkcie dolných močových ciest na:
1. Poruchy detrúzora
a) Hyperaktivita detrúzora: Môže viesť k zníženej uskladňovacej funkcii močového mechúra.
– neinhibované kontrakcie detrúzora
– znížená poddajnosť detrúzora
b) Hypoaktivita detrúzora
2. Poruchy sfinktera (zvierača)
a) Hyperaktivita sfinktera
Počas mikcie nedochádza k relaxácii uretrálneho zvierača, čo vedie k nedostatočnej evakuácii močového mechúra. Poruchy relaxácie sfinkterov počas mikcie môžu byť na úrovni hladkej svaloviny lokalizovanej v oblasti hrdla močového mechúra (vnútorný zvierač uretry) alebo na úrovni priečne pruhovanej svaloviny (vonkajší zvierač uretry).
b) Hypoaktivita sfinktera


Pre navrhnutie správneho liečebného postupu boli z tejto klasifikácie vytvorené dve základné skupiny dysfunkcií dolných močových ciest:
1. Poruchy uskladňovacej funkcie
Sú spôsobené hyperaktivitou detrúzora alebo hypoaktivitou sfinktera.
Poruchy uskladňovacej funkcie sa manifestujú ako polakizúria, nyktúria, urgencia a urgentná inkontinencia.
2. Poruchy vyprázdňovacej funkcie
Sú spôsobené hypoaktivitou detrúzora alebo hyperaktivitou sfinktera.

Poruchy vyprázdňovacej funkcie sa manifestujú ako retardácia štartu mikcie, slabý a prerušovaný prúd moču, nutnosť tlačiť pri močení a pocit nedostatočného vyprázdnenia močového mechúra.
Poruchy uskladňovacej aj vyprázdňovacej funkcie môžu mať neurogénnu aj nonneurogénnu etiológiu. Neurologické lézie v rôznych etážach centrálnej nervovej sústavy špecifickým spôsobom ovplyvňujú funkciu dolných močových ciest (viď obr. 1).

 

Stimuláciou sakrálnych alebo lumbálnych dermatómov (obr. 2) je v určitých prípadoch možné podľa typu lézie vyvolať reflexnú kontrakciu detrúzora mechúra. Stav takzvaného automatického alebo reflexného mechúra sa napríklad objavuje po odznení miešneho šoku po úraze miechy, ak nie je poškodenie miešneho kónu alebo cauda equina. Spustenie reflexnej mikcie je možné rôznou stimuláciou. Najčastejšími manévrami sú: poklop v suprapubickej oblasti, stláčanie glansu penisu alebo kože skróta, ťahanie za pubické ochlpenie, digitálna rektálna manipulácia, dráždenie kože na stehne alebo chodidle. Digitálna rektálna manipulácia je podľa niektorých autorov najefektívnejšia. Avšak najznámejšia a najviac používaná je technika opakovaného rytmického stláčania suprapubickej oblasti. 

 

Je to efektívna a bezpečná metóda? Pred nácvikom takejto metódy by mali byť zodpovedané nasledujúce otázky: Je to efektívny spôsob ochrany horných močových ciest, vyprázdnenia mechúra, zabezpečenia dobrej kvality života pacienta a dobrý spôsob kontroly kontinencie? V súčasnosti nie je dostatok štúdií, ktoré by dali dostatočné odpovede na tieto otázky. Boli popisované komplikácie, ako klinicky významné infekcie močových ciest, poškodenie horných močových ciest, vznik autonómnej dysreflexie. Reflexné močenie je založené na nefyziologickom sakrálnom reflexe. Je potenciálne nebezpečné a má limitovanú úlohu v terapii neurogénnych porúch dolných močových ciest. Pred posúdením možnosti vyprázdňovania mechúra reflexnou mikciou by mal byť pacient vyšetrený urodynamicky s nálezom vhodným pre tento postup a musí byť zabezpečené pravidelné sledovanie pacienta. Podľa urodynamického nálezu je evakuácia mechúra dopĺňaná o terapiu alfablokátorom, event. incíziou hrdla mechúra či sfinkterotómiou. V súčasnosti je však v oveľa väčšej miere preferovaná čistá intermitentná katetrizácia.   

 

U našich detských pacientov s neurogénnou aj nonneurogénnou poruchou dolných močových ciest túto metódu vyprázdňovania mechúra nepoužívame. U drvivej väčšiny detí ide o vrodené anomálie miechy - najčastejšie meningomyelokélu. Menšia skupina detí je postihnutá iným neurologickým ochorením (detská mozgová obrna, zápalové ochorenia nervového systému, úrazy). Na základe komplexného vyšetrenia a urodynamického zhodnotenia močových ciest volíme správnu terapiu. Podľa typu poruchy a v snahe zabezpečiť adekvátne vyprázdňovanie mechúra indikujeme čistú intermitentnú katetrizáciu (ČIK) rodičom alebo samotným dieťaťom, ak je u dieťaťa psychický a fyzický predpoklad autokatetrizácie. V prípade ČIK vieme, že evakuácia mechúra prebieha pri bezpečnom tlaku, bez ohrozenia horných močových ciest a bez významného postmikčného rezidua. Pri správnej indikácii a technike ČIK je výskyt komplikácií nízky.

 

MUDr. Jaroslav Molčan

Klinika pediatrickej urológie DFNsP

Limbová 1

833 40, Bratislava

jaroslav.molcan@post.sk

 

Obrazová príloha: doplniť obr. DSCN 1370